公益社団法人　茨城県柔道整復師会

特別公開講座個人参加申し込み

参加を希望の方は、必要事項をご記入のうえお申込みください。

※は必須項目です。

申込者（保護者）	氏名※
	郵便番号※	（ハイフンは不要です）
	住所※
	電話番号※
	メールアドレス※	先着80名までの方には、後日、メールにてご連絡いたしますので、受信可能なメールアドレスをご入力ください。なお、メールは【koukaikouza@shadan-ibaraki.or.jp】から送信いたします。迷惑メール防止の受信設定をされている場合は、受信ができる設定への変更をお願いいたします。
	メールアドレス確認※	確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
	保護者参加人数※	保護者方も聴講することができます。聴講される方は、室内履きをご持参ください。

この申込書でご記入いただいた個人情報は、今回の特別公開講座の実施に際し連絡等に利用するもので、その他の目的には利用いたしません。

送信前に、内容を再度ご確認願います。